ドクターQ&A

Q&A 当会では医療経営に関するドクターの疑問にお答えしています。
こちらではその一部をご紹介しています。
回答日 2018年11月01日

在宅療養支援診療所における認知症・看取り・訪問の評価

当院は内科の診療所で、かかりつけ医としての機能をさらに充実したいと考えています。現在、在宅療養支援診療所として他の病院、診療所等と連携を図りながら24時間往診、訪問看護等を提供しております。今回の同時改定で認知症対応、看取り、集合住宅への訪問がどのように評価・適正化されるのか教えていただきたいと思います。(診療所院長40歳)

在宅療養支援診療所では初診料にかかる付加価値が自然に30%弱増すことに 看取りへの対応では「人生の最終段階の医療ガイドライン」を踏まえた対応を

今春に実施された診療報酬改定を振り返りますと、特に外来診療部分では、患者1人に対して総合的に診療できることをアピールする施設(特に診療所)に対するインセンティブが明確に示されています。


A
 かかりつけ医としての機能
今春の改定で、初診料・機能強化加算(1回につき80点)が新設されました。当該加算は、「地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料(在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。)、施設入居時等医学総合管理料(在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。)を届出している保険医療機関(診療所又は 200床未満の保険医療機関に限る。)において、初診を行った場合に、所定の点数に加算する」とありますので、貴院は在宅療養支援診療所ですから、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の施設基準をあわせて届出されていると察しますので、初診料にかかる付加価値が自然に30%弱増すこととなります。


B
 認知症への対応
認知症地域包括診療料は2区分化されました。特に、所定点数がアップする区分1は「外来中心の医療機関であり、当該医療機関での外来診療を経て訪問診療に移行もしくは往診した患者数が10人以上」と規定されていますので、患者・家族の要望や貴院の医学的見解を合理的に判断することが求められます。

一方で、これまで「常勤医師2名以上の配置」が必要でしたが「常勤換算2名以上の医師の配置、うち常勤医師が1名以上」に緩和されていますので、貴院に非常勤医師が在籍されている場合は、今回の改定で示された常勤要件に適合するのかどうか、念のため確認してください。

在宅時医学総合管理料等に包括的支援加算(150点)が新設されましたが、当該加算の算定対象の一つに「日常生活自立度でランクⅡb以上の患者」がありますので、患者の状態にかかる情報を事務スタッフと共有しなければ適正算定につながりません。

また、認知症の患者に対して他院の専門医と共同で訪問する必要性が生じる場合、今春の改定では、他院は在宅患者訪問診療料Ⅰ「他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合」の所定点数(同一建物居住者の場合:178点、同一建物居住者以外の場合:830点)が算定できることとなりました。


C
 看取りへの対応
ターミナル期にある患者に対する診療は、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応が要件化されました。これにより、在宅患者訪問診療料Ⅰ・在宅ターミナルケア加算の所定点数は、4区分ともに500点アップしました。往診料・緊急往診加算の対象患者に「医学的に終末期であると考えられる患者(当該保険医療機関又は当該保険医療機関と連携する保険医療機関が訪問診療を提供している患者に限る。)に対して往診した場合」が加わりましたので、診療時間内(8時から13時の間)にターミナルの患者・家族から往診の要請があった場合の費用が手当てされることとなりました。

看取りへの対応は、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本人及びその家族等の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること。」と規定されていますので、患者・家族だけでなく、協力を依頼する他の専門医・訪問看護ステーション・介護サービス事業所との情報共有をどのようにして実践するのか「5W1H」を基にした検討・協議が必要です。

 

D 集合住宅への訪問
今春の改定では、集合住宅だけでなく戸建てを含めた訪問診療全般について、「担当医師の負担軽減」の観点から、患者個々に対する「1月当たりの訪問診療回数の目安」を検討することが望まれます。

具体的には、従来型の在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院における月1回の訪問診療に係る在宅時医学総合管理料等の所定点数がアップする一方で、月2回以上訪問する場合の所定点数はダウンしました。従来型在宅療養支援診療所を例にすると、各区分で20点アップしています。一方で、月2回以上訪問する場合の所定点数は各区分で100点ダウンしています。